輸血

歴史上の輸血に類する試みで文書に残るのは、17世紀の年代記作家、Stefano Infessuraの記述に遡ることができる。1492年、ローマ教皇インノケンティウス8世の臨終に際して、3人の10歳の少年の血が医師の提案で、口から与えられた。少年たちには金銭が与えられる約束であったが、教皇だけでなく3人の少年も死んだとされる。Infessuraの作り話であるとする人々もある。ハーベーの血液循環説から、17世紀には、動物を使った実験が行われるようになり、1666年にはリチャード・ロウアーが犬から犬への輸血で失血させた犬に輸血を行い、回復させることに成功した。

人への輸血の試みは、国王ルイ14世の医師を務めたジャン＝バティスト・デニが、1667年6月15日に15歳の少年に12オンス（約400cc）の羊の血を輸血し、次に労働者にも羊の血を輸血した。これらの被験者は生き延びたが、輸血の量が少なく、拒絶反応に体が耐えられたためだと考えられる。3人目の被験者が死に、その後、スキャンダルに巻き込まれ1670年にフランスでは輸血の試みは禁止された。1667年にロウアーも人への数100ccの羊の血の輸血をおこなうが、被験者は生き延びた。動物の血のヒトへの輸血は1875年頃、レオナルト・ランドイスらが、異種の動物の血液輸血が溶血反応などを起こすことを、試験管内と動物の生体実験で証明するまで300例以上も実施された[1]。

人から人への輸血に成功したのは、イギリスのジェームズ・ブランデルで、1818年12月22日に内出血で死にかかっている女性患者に夫の血、4オンスを注射器を使って輸血した。患者は2日半ほど元気を取り戻した後死亡し、1825年から1830年の間に合計10人の患者に輸血を行い、その内5人が生き延びた。南北戦争で2回の輸血が行われ、普仏戦争でも戦場で輸血が行われたが、血液型の不適合の問題や、血液の凝固の問題で、多くの失敗例がうまれた[2]。カール・ラントシュタイナーによって血液型が発見されるのは1901年のことであり、この発見が輸血の危険性を減少させることとなった。20世紀初頭の輸血に関する技術に貢献したのはアレクシス・カレルやジョージ・ワシントン・クライルで、血液の凝固を防ぐために、患者の静脈にドナーの動脈を外科的に接続する方法で患者を救った。クライルは1905年に直接接合による輸血法で成功を収めた[3]。1910年代にベルギーの医学者アルベール・ユスタンらによって、血液抗凝固剤の開発が行われ、第一次世界大戦では多くの負傷した兵士の生命を救うこととなった。

日本における輸血の実施は第一次世界大戦に日本赤十字社の救護班を率いてパリに派遣された塩田広重が、輸血の効果を体験し、1919年、日本で子宮筋腫の患者に行って成功した。塩田は1930年に右翼の青年に狙撃された浜口雄幸首相を輸血を行い手術して救った[4]。日本では1974年以降、輸血用血液はすべて献血でまかなわれている。以下の項では特に断りがない限り日本の状況について述べている。

枕元輸血

昭和20年代まで頻繁に行われていた方法で、輸血の必要な患者のあったとき近親者や知人、もしくは供血斡旋業者が派遣した供血者がその場で血液を提供するもの。血液型の合う人がいない場合があることや、感染症をチェックできないこと、GVHDの危険性が高いことから現在はほぼ絶無である。1948年には輸血を受けた女性が梅毒に感染した東大病院輸血梅毒事件が発生、枕元輸血に代わり保存血輸血に移行するきっかけとなった[5][6]。

血液銀行

いわゆる売血で、血液を提供する代わりに謝礼が受け取れるもの。しかし、麻薬常習者など感染症のリスクの明らかに高い提供者も金目当てに参加するため、当時はまだ知られていなかったC型肝炎の汚染が蔓延した。1964年のライシャワー事件により危険性が大きくクローズアップされ、善意の提供者による献血制度へ移行することとなった。

献血

健康人が無償で血液を提供する寄付行為。報酬としては簡単な血液検査、通算回数の多い献血者に対して記念品を贈る表彰、他に献血による貧血解消のためのドリンクやお菓子など。あくまでも人の善意に頼る面が強いことから、血液の安定供給という点で課題が残っているが、現時点では最も安全で、金銭のやりとりがないため、倫理的な問題もクリアしているといえる。ただし献血血液が売血より安全だという古くからの定説は今日の問診検査の水準を考慮すると疑問が残る。

全成分をそのまま輸血する「全血輸血」、赤血球、血小板、血漿成分および凝固因子などの成分毎に分けた「成分輸血」がある[7]。血液由来感染症の防止及び献血された血液の有効の観点から「全血輸血」は行われない[8]。

輸血製剤の量は「単位」で表記する。日本では200 mlの献血から作られる量が1単位で、国により量が異なる。かつては顆粒球輸血も行われていたが、副作用が多いこと、G-CSFが発見され投与されるようになったことなどから現在では少数派となりつつある。しかし小児や、なかなかG-CSFの効果が現れないような症例の場合には非常に有効となるので、現在でも京大などの一部の医療機関では行われている。

T&S

術中の予想出血量が500 - 600で輸血の可能性が30%以下の待機的手術で、ABO型が判明しており、かつRh(D)陽性で不規則抗体陰性の場合は交差適合試験をしない方式。もし必要になれば生食法、もしくは製剤のABO型確認だけで出庫する。

MSBOS

過去データから術式別の輸血量(T)と準備量(C)を調べ、C/T比が1.5以下になるように製剤を準備する。

SBOE

患者の術前Hb値、輸血開始Hb値、術式別平均出血量から準備量を計算する。

血液準備量(単位)=術式別平均出血量/200-(術前Hb値－輸血開始HB値)/(40/体重)

この結果が0.5以下ならT&S、それより大きければ四捨五入で単位数を算出。

コンピュータクロスマッチ

コンピュータ支援により、一切の交差適合試験をしない方式。ただし下記の3つの条件がある。

• 輸血業務がコンピュータ化されていること
• 患者のID番号と血液型(2回以上異なる検体で検査)が登録されており、不規則抗体は陰性であること
• 製剤のABO血液型が自施設で再確認されていること

利点はABO不適合防止、迅速な出庫、省力化、製剤の有効利用など。

欠点は不規則抗体の繰り返しの測定が必要なことと、保険請求不可。

通常の輸液と異なり、血液製剤は、急速に大量に血管内に注入する必要がある場合がある。また、特に濃厚赤血球は冷却して保存されるため、冷たいRBCを急速に輸血した場合の血管痛を低減するため、また、体温の低下を防ぐため、加温しながら輸血を行うことが現在でも一般的である。そのための専用の輸血ライン用ヒーターが存在する。

輸血用製剤の添付文書では、「重大な基本的注意」の冒頭に「輸血は支持療法であり、根治治療ではない。」と特記されている。これは、輸血という治療が下記の副作用の危険性、献血者が自身を傷つけるという自己犠牲のもとに成り立っている治療であり、万やむを得ない場合にのみ行われるべきとする文言であり、実際に臨床現場では（献血者の減少もあり）そうされている。

術中での輸血では

循環血液量の15 - 20%の出血の場合

細胞外補液(乳酸リンゲル液)を出血量の2 - 3倍投与する。

20 - 50%

人工膠質液(HES、デキストランなど)を投与する。また、RBCもこの段階から輸血する。

50 - 100%

人工物では浸透圧などを維持できなくなるので等張アルブミンを投与する。

100%以上

凝固因子補充のためFFPを投与する。

150%以上

止血のためPCを投与する。

輸血ミスは最悪の場合、患者の死をもたらすので重大な問題である。そのため各医療施設はいかにこれを防ぐかをマニュアル化している。

最も主な輸血ミスの原因は患者取り違えなので、一般的に「血液型検査用の検体」と「交差適合試験用の検体」は別々のタイミングで採血される。

これは一回の採血で得た血液を2本の容器に分注するとして、その採血を取り違えてしまうと異型輸血の危険性が高まるからであり、まず血液型が確定していれば、次に「交差適合試験用の検体」を違う患者から採血してしまっても、交差試験でエラーとなるので異型輸血は避けることができる、という考えに基づいている。実際、日本で起こった患者取り違えによる輸血ミスの多くは、これを理解できなかった医療従事者によって引き起こされている。

血液法、および医薬品医療機器等法が知られている。しかしながら、医薬品医療機器等法は、ロットを構成する医薬品に適切な法律であり、ロットを構成しない輸血用血液に適用することが適切か問題を含んでいる。血液法および医薬品医療機器等法の要点は、安全な血液を安定供給する、国内自給を達成する、責務を明示するということである。特に医療従事者の責務としては適正輸血の推進、安全情報の提供、インフォームドコンセントの取得、投与記録の保管、調査の協力、輸血管理体制の構築が求められている。

輸血に伴う反応を理解するには血液製剤の作り方を考えると理解しやすい。血液製剤は採血によって得た血液を遠心分離することで成分を分離して作っている。赤血球製剤の場合は全てが赤血球というわけではなく、分離し切れなかった血漿、白血球、サイトカイン、血漿蛋白、保存液が含まれており、これが様々な作用をおこす。例えばアレルギーやアナフィラキシーは血漿蛋白が誘因となり、発熱はサイトカインが誘因となる。GVHDはリンパ球がおこし、TRALIや血小板不能は抗HLA抗体や抗顆粒球抗体が引き起こすと考えられている。原因がわかっているため現在も有害作用の除外が改善されている。例えば、2007年現在は製剤をつくる過程で白血球がフィルター除去されているため、サイトカインも少なく輸血後発熱の頻度はかなり低下した（これをLR製剤という）。またGVHD（輸血後7 - 14日ころに発熱、紅斑、下痢、肝機能障害、血小板減少）の予防として放射線照射が行われている（但し、溶血しやすくなったため、今後腎障害の報告が増える可能性がある）。この効果は細胞の核に傷をつけることで細胞分裂を阻害し、GVHDを引き起こすだけのリンパ球が蓄積しないようにするということである。感染を防ぐため従来の抗原抗体反応よりもウインドウ期の短いNAT（Nucleic acid Amplification Test, 核酸増幅検査）が導入されている。またさらに血漿蛋白を除外したい場合は洗浄赤血球という製剤も用意されている。

「血液製剤等に係る遡及調査ガイドライン」では主にHBV、HCV、HIVの検査のため輸血前後の患者血清(血漿)は2mL程度、-20℃以下で3ヶ月以上保管するよう言っている。

また特定生物由来製品の使用対象者の製剤名、ロット番号、氏名、住所などの記録は20年間の保管義務がある。

近年は輸血の施行の際に同意書をとることが一般的である。輸血の副作用で患者に傷害が生じた場合、PL法に基づくと日本赤十字社が賠償するべきだが、日本赤十字社を訴えるということが難しいということから、医療機関が訴えられることが多い。輸血製剤に病原菌が混入し、輸血を受けた患者が死亡したとき（菌の混入は輸血製剤の性状が変化するほどのものでないと確認できない）、その輸血製剤を使用した病院と医師が有罪になったこともある。輸血同意書には大抵は以下のようなことが記載されている。

特定生物由来製品の説明とそのリスク

採血国と献血、非献血の提示と選択

副作用の救済制度とその適応

血液製剤の必要性と使用した場合のリスクとベネフィット

使用を予定する製剤の種類と使用量

輸血は確かに危険は伴うが、「重大な副作用が起こるリスクは交通事故の遭遇率より低いため同意書をとるほどのことなのか」という疑問が業界内にはある。

現在、適切な輸血に応じ医療機関に報酬が与えられている。IとIIがあり、下記で区別されている。

(FFP輸血量-血漿交換に使用したFFP輸血量/2)/RBC輸血量=0.54未満

かつAlb輸血量／RBC輸血量＝2未満 が輸血管理料I

(FFP輸血量-血漿交換に使用したFFP輸血量/2)/RBC輸血量=0.27未満

かつAlb輸血量/RBC輸血量＝2未満 が輸血管理料II

アルブミン製剤の使用量を求めるには、各アルブミンを使用重量(g)に換算する。例えば、5%250mlなら12.5gとなる。これらを3で割った値が単位数である。

医療機関が輸血をする際に確認する項目を述べる。この項目が正確になされていないと輸血製剤に問題があった場合も医療機関は輸血製剤の不適切使用として訴えられ敗訴するという判例がある。

血液型の一致（患者本人の確認）

製剤の一致（オーダーされた血液と適合検査の確認）

製剤確認（有効期限、放射線照射の有無、色調、バッグの異常）

輸血中の観察（バイタル確認、副作用発現の確認）

輸血後の確認（副作用なく、終了したことの確認）

赤血球MAP-LRの場合は2単位を1時間で点滴する場合が多いが、有効期限は点滴が終了する時間まで満たされていないと不正使用と認定されることがある。特に血小板濃厚液は有効期限が短いので注意が必要である。点滴がつまり、予定が狂ってしまうことはよくあるからである。

2004年から、ウイルスマーカーが陽転した献血者血液の遡及が始まり、患者に告知されているが、そのリスクとコスト、心理的影響を考えると問題なしとしない。特に変異型クロイツフェルト・ヤコブ病 (vCJD) に関する遡及（英国滞在者からの輸血）は科学的にも容認しがたい。

感染症に対する恐れや信条により（エホバの証人）、輸血を避ける人もいる。

新鮮血全血輸血が一般的であり、輸血を必要とするほどの病態ではその効果は即効的に現れる。保存血の使用はヒトに比べるとあまり一般的ではない。しかし、施設によっては赤血球輸血、新鮮血漿輸血など成分輸血を行うこともある。

動物においても血液型の差異による同種免疫は存在するが、犬では初回の輸血では血液型が不適合であっても副作用発生の確率は低いとされている。しかし、100%安全であるとは言えない。自然抗体がある場合には輸血副作用が発生するリスクはある。従って、輸血液の相性をみる交差適合試験は不可欠となる。

供血側の動物は、供血動物という[14]。1992年の資料では、人間のような血液バンクや犬血液型判定キットなどは不足しているとされる[15]。そのため、日本では供血犬・供血猫などを動物病院で飼育、もしくはボランティアで提供してくれる飼い主を募集していたりする[16][17]。

馬

馬の血液型は、A式、C式、D式、K式、P式、Q式、U式の7種類ある。多くの馬へ血液が提供できる馬はユニバーサルドナーと呼ばれ、「Aa抗原およびQa抗原のいずれも持たない馬」および「Aa抗原およびQa抗原に対する抗体を保有していない馬」であることが条件である[18]。この条件を満たしやすい種として、ポニーの一種であるハフリンガー種は約8割が条件を満たす[18][19]。

犬

犬の血液型は13種類あり、犬赤血球抗原（Dog Erythrocyte Antigens）は8種類ある[14]。その中で、DEA1.1が陰性であるものがユニバーサルドナーであり、供血犬となる[14]。

猫

猫の血液型は、A型、B型、AB型の3種である。A型、B型は互いに相性が悪く、B型血液の猫にA型を輸血するとA型の猫にB型の血液を輸血する場合より重篤な症状を引き起こすため、それぞれの型にあった血液を輸血する必要がある[20]。

血液バンク

台湾では、2016年7月5日国立屏東大学に置かれたものが最初である[21]。

動物の血を人間に輸血する例

• 打鶏血 - 1960年代から文化革命初期まで存在した中国の健康法。1年未満のニワトリの血を輸血する。
• ジャン＝バティスト・デニ - 1667年に羊の血を人間に輸血した。2人までは少量で副作用が出なかったが、3人目で死亡者が出て問題になった。

• 輸血学 第3版 遠山博ほか（中外出版社）
• 最新版 献血と輸血のすべて 霜山龍志（丸善札幌SC）2012年

• 血液製剤
• 献血
• 無輸血治療
• 血液型
• HLA
• 亜型検査
• 不規則抗体
• 認定輸血検査技師
• 国際輸血学会(ISBT)
• 医療識別票 - 無意識になった場合、蘇生拒否などの希望や、稀血・血液型などの輸血に必要な情報、注意すべき持病などを医療関係者に伝える装身具

• 日本輸血・細胞治療学会
• 『輸血』 - コトバンク